Helferrapport Autofahrer

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Bitte immer medizinisch (Arzt, Therapie, Spital) oder sozial (Coiffeur, Pedicure, Besuche) ankreuzen!

Zone 1

Tageszentrum

medizinisch

sozial

Zone 2

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Zone 5

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sozial

Bei Fahrten auf Rechnung oder wenn Quittung durch die Geschäftsstelle auszustellen ist:

Zweck der Fahrt (z.B. Arztbesuch, Therapie usw.)

Ziel der Fahrt (z.B. Praxis Dr. xx, Reinach)

Anzahl Fahrten / Datum

Wartezeit

Franken/CHF

geleistete Stunden

gefahrene Kilometer

Franken/CHF

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